オンライン健康調査票

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どのようなことでお困りですか?

記入例:腰痛、肩こり、血圧、産後の骨盤、疲れやすいなど

気になる部分

現在の痛み 痛くない場合は 0 非常に痛い場合10
気になる歪みの部位

女性の方へ*

妊娠していますか?
出産経験はありますか?

運動をしますか?

どんな運動ですか?

睡眠に関して

一日何時間くらい睡眠をとりますか? 時間
睡眠の質は?

食事に関して

食事のリズムは規則的ですか?
一日に何食摂りますか?
間食をしますか?
外食をしますか?
サプリメントを摂っていますか?

その他

お酒を飲みますか?
喫煙しますか?
薬を服用していますか?
現在、病院に通っていますか?
手術の経験はありますか?

その他、伝えておきたいこと

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