オンライン健康調査票

初回来院前にご記入いただくと、来院時のご案内時間を短縮できます。
施術の効果をより高めるために参考となります。

    必須項目

    基本情報

    氏名（漢字）

    氏名（フリガナ）

    住所

    〒

    性別

    身長・体重

    cm kg

    生年月日

    年 月 日

    職業

    婚姻

    電話番号(市外局番含む)

    メールアドレス(半角)

    確認用メールアドレス(半角)

    どのようにして当店をお知りになりましたか？

    当店を知ったきっかけ

    紹介者名
    (紹介を選択した方のみ)

    どのようなことでお困りですか？

    症状

    現在の痛みの段階

    痛みの段階図

    現在または過去にかかったことのある疾患があればご記入ください

    現在

    過去

    運動をしますか？

    運動をする頻度

    どんな運動ですか？

    睡眠に関して

    一日何時間くらい睡眠をとりますか？

    時間

    睡眠の質は？

    食事に関して

    食事のリズムは規則的ですか？

    一日に何食摂りますか？

    間食をしますか？

    外食をしますか？

    サプリメントを摂っていますか？

    その他

    お酒を飲みますか？

    喫煙しますか？

    薬を服用していますか？

    現在、病院に通っていますか？

    手術の経験はありますか？

    伝えておきたいこと

    記入内容をもう一度ご確認下さいますようお願い致します。

    - ご注意 -

    ※下の送信ボタンを押すと送信を完了します。
    ※時間帯や施術状況により、当院からの返信（メールもしくはお電話）にお時間を頂くことがございます。
    ※営業時間外（平日20時以降、土日祝19時以降、木曜定休）のお問い合わせについては、翌営業日に返信させて頂きます。
    ※お使いのサーバーによっては予約フォームからのメールが当院まで届かないことが稀にございます。
    ※お使いのメールアドレスにメールフィルター機能が働いておりますと当院から送信するメールが届かないこともあります。
    ※予約フォーム送信から2日以上当院からの返信が届かない場合、大変お手数ではございますがお電話にてご連絡くださいませ。